Central Pacific College X いやす夢キャンペーン
Central Pacific College (CPC)への入学お申し込みはこちらのフォームからお願いいたします。
お申し込みをお送りいただいてから通常、3営業日以内にお返事を差し上げております。万が一、3営業日以内にご連絡を差し上げていない場合は、お申し込みフォームの不着も考えられますので、誠にお手数ですがもう一度、お申し込みフォームをご送信くださいますようお願いいたします。
（土曜、日曜、アメリカ合衆国およびハワイ州の休日は休校となりますのでお返事することができません。予めご了承ください。）


※ *の項目は入力必須項目です。
【入学される生徒さんについてご記入ください】
お名前（漢字）*
お名前（フリガナ）*
性別* 男性　　　 女性
生年月日（西暦）* 年 月 日　(例: 1982年10月2日)
国籍*
出生国名*
現住所* 郵便番号

お電話番号* （ハイフンを入れずに半角数字、例： 0312345678）
e-mailアドレス（携帯不可）* （半角英数）
e-mailアドレス（携帯不可）* （確認のためもう一度）
ファックス番号 （ハイフンを入れずに半角数字、例： 0312345678）
【生徒さんの米国での滞在資格について選択してください】*
ビザ免除プログラム　　 短期商用・観光ビザ（B-1・B-2）　　 アメリカ永住権　　 学生ビザ（F-1）
その他　
【受講されるクラスについてご記入ください】
クラス開始ご希望日* 年 月 日
クラス終了ご希望日* 年 月 日
主な学習目的、特に勉強されたい内容*
現在の大体の英語レベル *
【ハワイの宿泊先手配ご希望の方はご記入ください】
宿泊先のタイプ*
宿泊期間、ご予算、その他のご希望などをご記入ください
【お支払についてご記入ください】
お支払方法* クレジットカード　　 電信送金　　 銀行小切手　　 その他
クレジットカードをご使用の場合は使用金額の4%がカード使用料として加算されますのでご了承下さい。
【その他の情報】
以前CPCに通学されたことはありますか？* はい　　いいえ
他校からの転校ですか？* はい　　いいえ
『はい』を選ばれた場合は、学校名、所在地をご記入ください。
学校名 　所在地
CPC代理店経由でのお申し込みですか？ はい　　 いいえ
『はい』を選ばれた場合は、代理店名、所在地をご記入ください。
代理店名 　　所在地
CPCをどのようにお知りになりましたか？ 広告　　インターネット　　ご親戚・お知り合いから
代理店　　その他
CPCをお知りになった具体的な媒体をお知らせください。 広告媒体名
インターネットサイト名
検索エンジンからCPCサイトへ直接
ご親戚・お知り合いのお名前
代理店名
その他

お申し込みに際して必ず『返金／キャンセル規約』をお読みください。返金／キャンセル規約を表示するにはここをクリックしてください。

* 私は返金／キャンセル規約を読み、内容に同意します。（このチェックボックスをオンにしないとフォームは送信できません）